En los últimos meses, las noticias sobre las diferentes vacunas
desarrolladas contra la covid-19, el número de dosis administradas o
las novedades del plan de vacunación han ocupado una parte
importante de la atención mediática y las conversaciones
cotidianas. Las vacunas se han configurado como la primera buena
noticia desde el inicio de la pandemia y constituyen el gran ejemplo
de recurso sanitario escaso a distribuir en situación de emergencia
entre toda la población. Por tanto, analizar cómo se ha diseñado
la estrategia de vacunación nos permite dibujar un boceto aproximado
sobre los principios éticos y políticos que rigen la toma de
decisiones en nuestra sociedad.
Javier Segura desglosaba en
un artículo reciente los criterios epidemiológicos de
priorización aplicados finalmente en el plan de vacunación y cómo
los prometedores análisis iniciales por parte del Ministerio de
Sanidad haciendo referencia a la importancia de los determinantes
sociales de la salud, la vulnerabilidad socioeconómica y el valor de
las profesiones esenciales al inicio de la pandemia rápidamente han
quedado relegados por una estrategia simplista que reduce lo previo a
criterios de edad, comorbilidad y grupos profesionales determinados.
Según Javier Segura, “las desigualdades sociales en salud quedan
en el cajón de los principios y enunciados introductorios, pero no
son consideradas a la hora de la acción”. Algunos ejemplos de
colectivos perjudicados han sido las cuidadoras de personas
dependientes, los inmigrantes ancianos reagrupados por sus hijos en
España sin derecho a la asistencia sanitaria o las personas presas.
Para profundizar en este último ejemplo empezaremos dirigiendo la
mirada hacia uno de los lugares donde la vacunación no llega pese a
la evidencia disponible sobre la necesidad de la misma: los centros
penitenciarios.
La población presa en las publicaciones oficiales sobre
vacunación
En el documento Equidad
en Salud y COVID-19 publicado por el Ministerio de Sanidad
aparece recogido que “las instituciones penitenciarias presentan
características específicas que pueden suponer mayor vulnerabilidad
epidemiológica”. En el análisis realizado describen “la
dificultad de mantener la distancia física de seguridad debido a las
condiciones en los centros penitenciarios”, “el miedo al
aislamiento social como riesgo de notificar menos los síntomas” y
la necesidad de “garantizar una capacidad suficiente de recursos
humanos y materiales en los servicios de Salud Pública, Atención
Primaria (incluyendo Trabajo Social), Servicios Sociales y Sanidad
Penitenciaria” así como de “disponer de instalaciones sanitarias
para el aislamiento y cuarentena en los centros penitenciarios (no
celdas)”.
En el primer documento Estrategia
de vacunación frente a COVID19 en España se desarrolla un
marco ético para la evaluación de la prioridad en los distintos
grupos. Algunos de los principios descritos son la igualdad en
dignidad y derechos, la necesidad, la equidad, la protección de las
personas con discapacidad en situación de vulnerabilidad, la
participación, la educación e información, la transparencia y la
rendición de cuentas. La estrategia termina añadiendo que “además
de atenderse a los principios descritos, la toma de decisiones para
la priorización debe basarse fundamentalmente en la evidencia
científica”. A continuación se establecen los cuatro criterios de
riesgo que se aplicarán a cada grupo con el propósito de clasificar
el grado de prioridad dentro de la estrategia de vacunación. Esos
criterios son el riesgo de morbilidad grave y mortalidad, la
exposición a la covid-19, el impacto social o económico negativo
que tendría en un colectivo concreto y el mayor riesgo de transmitir
la infección a otras personas. De acuerdo con estos criterios, la
población penitenciaria pertenece al grupo de “personas que viven
en entornos cerrados” con riesgo de gravedad medio –que
si atendemos a criterios como la edad superior a 65 años o las
condiciones de riesgo asciende a riesgo alto/muy alto–,
riesgo de exposición e impacto medio y riesgo de
transmisión alto. Si sumamos la vulnerabilidad
socioeconómica de la mayoría de las personas presas, el riesgo en
las cuatro categorías ascendería a alto.
Sin embargo, esta declaración de intenciones ha ido difuminándose
en las sucesivas publicaciones y planes de acción, tanto del
Ministerio de Sanidad como de las comunidades autónomas con las
competencias transferidas en materia de sanidad penitenciaria (con la
excepción de Cataluña, de la que hablaremos más adelante). Un
ejemplo de la aplicación selectiva de este documento es que los
funcionarios de instituciones penitenciarias, perteneciendo al mismo
grupo que la población penitenciaria (“personas que trabajan en
entornos cerrados”) y con menos criterios de riesgo por edad y
comorbilidad, ya han sido vacunados. Esto constituye sin duda una
buena noticia, aunque insuficiente y desigual para el objetivo
propuesto.
El 26 de febrero, numerosos medios de comunicación recogían un
extracto de la cuarta
y última actualización de la estrategia de vacunación
publicada por el Ministerio de Sanidad hasta la fecha. El fragmento
en cuestión advertía de que “la población penitenciaria se
vacunará más adelante en función de disponibilidad de vacunas y
con independencia de criterios etarios”. Esta misma frase se puede
encontrar replicada en los documentos de estrategia de vacunación de
diferentes comunidades autónomas como Andalucía
o País
Vasco. Sin embargo, por alguna extraña razón, la cuarta
estrategia de vacunación del Ministerio recoge en su versión actual
que “la población penitenciaria se vacunará tras los grupos
esenciales”.
Un manifiesto
respaldado por varias sociedades
científicas y civiles del País Vasco denuncia la “desaparición”
de la población presa en la actualización realizada 24 horas
después del documento publicado el martes 9 de marzo por el
Departamento de Salud del Gobierno Vasco. El texto incide en la
importancia de vacunar a las personas presas por varios motivos: el
riesgo de residir en una institución cerrada, la mayor prevalencia
de enfermedades crónicas y los graves efectos sobre la salud física
y mental que han tenido las exigentes medidas de restricción para
evitar la transmisión del virus dentro de prisión.
El virus dentro de prisión
La cárcel es una muestra de la desigualdad social, con una
mayoría de personas de clase socioeconómica desfavorecida. Además,
algunos estudios señalan que la cifra de mujeres gitanas presas es
casi veinte veces mayor que su presencia en la sociedad y algo
similar ocurre con la población migrante, con una tasa de
encarcelamiento de 395 personas por cada 100.000 habitantes, casi
cuatro veces mayor que en la población general. Esta desigualdad
también se traduce en un peor estado de salud con menor esperanza de
vida; algunos ejemplos son la mayor prevalencia de tuberculosis, VIH
y hepatitis; enfermedades cardiovasculares y diabetes peor
controladas; personas mayores con enfermedades terminales privadas de
libertad; problemas de salud mental, consumo de drogas y muertes por
sobredosis y mayor prevalencia de suicidios. Además, las condiciones
de algunas prisiones con problemas de limpieza, sobrepoblación,
hacinamiento, escasa ventilación, humedades y falta de mantenimiento
de las instalaciones configuran las cárceles como un lugar de riesgo
para adquirir la infección por SARS-CoV-2.
La evolución de la covid-19 en las prisiones dependientes de la
Administración General del Estado ha sido variable. Según los datos
de Instituciones Penitenciarias, durante el primer estado de
alarma –desde el 14 de marzo hasta el 21 de junio de 2020– hubo
una incidencia acumulada de 85 positivos y 2 fallecidos entre la
población privada de libertad. Estas cifras se explican en parte por
la adopción de medidas muy restrictivas para impedir la transmisión
del virus dentro de prisión, como la suspensión de los talleres y
las actividades, la suspensión de todas las comunicaciones con
familiares (incluidas aquellas a través de locutorios con mampara
mediante) y el aislamiento durante 14 días en celda cerrada. No
debemos olvidar que el aislamiento durante más de 15 días está
considerado tortura según las Reglas Nelson Mandela y sus efectos
sobre la salud han sido ampliamente estudiados, entre los que se
encuentran la ansiedad, la depresión, la psicosis, el aumento del
riesgo de suicidio, la disminución de la esperanza de vida o el
síndrome de estrés pos-traumático. Pese al mantenimiento de parte
de las medidas de restricción, desde el mes de junio hasta el 31 de
diciembre se sumaron 730 nuevos positivos y desde el 1 de enero hasta
25 de marzo de este año, en tan sólo tres meses y con varios brotes
en diferentes prisiones, se han producido 1.172 nuevos positivos con
5 personas presas fallecidas.
Las condiciones de vida dentro de prisión tienen algunas
particularidades respecto a las medidas preventivas y el
confinamiento como el acceso limitado al agua y jabón, al
desinfectante de manos y a las mascarillas (en algunos casos las
familias han sido las principales proveedoras); la imposibilidad de
distanciarse físicamente y el uso compartido de instalaciones como
el comedor y los baños; el acceso deficiente en algunas prisiones a
la atención sanitaria debido a la falta de personal o la distancia
con los seres queridos son algunas de ellas. La suspensión de las
comunicaciones se ha intentado compensar con un mayor número de
llamadas telefónicas y videollamadas, medida que ha comenzado a
implantarse pero que no ha llegado por igual a todos los centros
penitenciarios. Si al resto de la población nos ha resultado difícil
los meses de confinamiento, para las personas presas el impacto ha
sido mucho mayor. De hecho, en una revisión
reciente sobre las medidas de salud pública adoptadas en
las epidemias dentro de prisión se aconseja valorar, además de los
beneficios potenciales, las consecuencias negativas de las medidas
restrictivas para controlar epidemias sobre la salud mental de las
personas presas. Otro buen ejemplo de ello es la
investigación cualitativa realizada en Reino Unido dando voz
sobre el impacto de la pandemia a las propias personas presas.
Para dar respuesta a parte de esta problemática, la Organización
Mundial de la Salud (OMS) ha publicado recientemente la actualización
de su guía Preparedness,
prevention and control of COVID-19 in prisons and other places of
detention. En cuanto a la vacunación en el ámbito
penitenciario, la OMS señala que “en las prisiones se debe seguir
el principio de equivalencia. Según las Reglas Nelson Mandela, para
poner en práctica el principio de no discriminación las
administraciones penitenciarias deben tener en cuenta las necesidades
individuales de las personas encarceladas, en particular las más
vulnerables.[…] Además, la prestación de asistencia sanitaria a
los reclusos es responsabilidad del Estado; por lo tanto, deben
disfrutar de los mismos niveles de asistencia sanitaria que se
ofrecen en la comunidad y tener acceso a los servicios de asistencia
sanitaria necesarios de forma gratuita, sin discriminación por razón
de su situación jurídica. Esto implica que los principios
destacados en las estrategias para priorizar los grupos de población
para las vacunas contra el COVID-19 deben aplicarse igualmente en los
entornos de detención”.
Sobre la aplicación de estas recomendaciones, en el artículo Las
prisiones deben ser incluidas en las estrategias de vacunación
globales y nacionales contra el Covid19 publicado en la
revista The Lancetse alerta sobre la variabilidad de
implementación y la escasa disponibilidad de datos sobre las
estrategias de vacunación dentro de prisión en diferentes países.
Por ejemplo, en Suecia cada región ha adoptado unos criterios; en
Alemania no se hace mención a la población penitenciaria en su plan
de vacunación, dejando la elección en manos de las distintas
regiones y municipios; en Australia, la población penitenciaria ha
sido incluida en los grupos de alta prioridad para la vacunación, y
lo mismo ha sucedido en Rusia e Israel. Ante esta divergencia de
criterios, los autores del artículo insisten en que “a escala
global, es clave un manejo efectivo de la covid-19 en los espacios de
detención para dificultar la transmisión del virus. Las personas
presas son más vulnerables a formas graves de la covid-19 por sus
patologías previas y tienen mayor riesgo de transmisión del virus
[…]. Además, la transición de parte de la población
penitenciaria entre la comunidad y la prisión, así como el personal
que entra y sale a diario de las instalaciones, conlleva un mayor
riesgo de que el virus entre en la cárcel y se extienda a las
comunidades, lo que exige medidas de prevención específicas. Los
centros penitenciarios deben incluirse en los planes de vacunación
globales y nacionales, y no hacerlo no sólo violará las Reglas
Mínimas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de los Reclusos
(Reglas Nelson Mandela), sino que también impedirá detener la
transmisión del virus”.
Para terminar, Arthur
Caplan, Profesor de Bioética de la Facultad de Medicina Grossman
de la Universidad de Nueva York, cree que, desde el punto de vista de
los derechos humanos es esencial que no se deje de vacunar a las
personas privadas de libertad y no está de acuerdo con la vacunación
exclusiva del personal penitenciario. Advierte de que “si [las
personas presas] están en riesgo y son mayores o están más
enfermos, deberían vacunarse. Si están en unas condiciones que no
les permiten aislarse, deberían vacunarse. No veo ninguna razón
para distinguir”.
Algunas reflexiones sobre el problema
La primera pregunta que debemos hacernos es por qué no se ha
vacunado a la población penitenciaria que cumple los criterios de
edad del mismo modo que la población general. Según las
estadísticas de Instituciones Penitenciarias, en enero de 2021 había
2.506 personas mayores de 60 años privadas de libertad, de las
cuales algunas superan los 75 y 80 años. De hecho, según el último
anuario estadístico del Consejo de Europa (CoE), España es el
quinto país del continente europeo con el mayor número de personas
de más de 65 años privadas de libertad. En contra de lo establecido
por el Comité de Bioética del CoE en su Declaración
de principios sobre las consideraciones de derechos humanos
relevantes para la pandemia de COVID-19, el principio de
necesidad e igualdad en dignidad y derechos así como el derecho a la
asistencia sanitaria en igualdad de condiciones no ha conseguido
traspasar los muros de las cárceles españolas. Sin embargo, este
hecho no es exclusivo de la vacunación. Las competencias en sanidad
no están transferidas a las comunidades autónomas (con excepción
de Cataluña y País Vasco) pese a que la Ley 16/2003 de cohesión y
calidad del Sistema Nacional de Salud otorgaba 18 meses de plazo para
realizar dicha transferencia. Las consecuencias son numerosas: falta
de coordinación entre la sanidad penitenciaria y la atención
primaria y hospitalaria, retraso en la atención sanitaria y
potenciales conflictos de interés al depender el personal sanitario
del mismo organismo que opera dentro de prisión, el Ministerio de
Interior. Además, la sobrecarga de la sanidad penitenciaria ya
existente se ha reagudizado: hay 200 puestos de trabajo sin cubrir
(un 40% del total) y algunas prisiones llevan meses sin médico. En
la última convocatoria de plazas publicada para acceder al Cuerpo
Facultativo de Sanidad Penitenciaria ya no es necesario disponer de
la titulación de especialista, lo que implica una merma en la
calidad de la atención y una vulneración más al derecho a la
asistencia sanitaria en igualdad de condiciones.
En las cárceles de Cataluña (con las competencias en Sanidad
transferidas), 694 internos y 519 funcionarios han dado positivo
desde el inicio de la pandemia. Debido al alto riesgo de que un
positivo desencadene un brote, como el de la cárcel de Quatre
Camins, se inició un programa de vacunación masiva a principios de
marzo. Administraron la vacuna de AstraZeneca a las personas presas
de entre 18 y 55 años (92% de la población privada de libertad) y
la de Pfizer para la minoría mayor de 80 años. Pese al avance que
supone respecto al resto del Estado, queda la incógnita sobre cuándo
se iniciará la vacunación de la población entre 55 y 80 años, con
mayor riesgo por edad y enfermedades crónicas.
Si además atendemos al principio de equidad (es decir, priorizar
el acceso a la vacuna en aquellos grupos de mayor vulnerabilidad,
socialmente desfavorecidos, con mayores factores de riesgo y con
riesgo de sufrir peores consecuencias por la pandemia) y al principio
de protección de personas con discapacidad en situación de
vulnerabilidad (no olvidemos que la prevalencia de diagnósticos que
conforman el Trastorno Mental Grave dentro de prisión es de un 10%
según el estudio PRECA realizado en 2011), la Estrategia de
Vacunación actual del Ministerio de Sanidad vulnera todos los
principios expuestos en sus inicios.
Conviene recordar que, aparte de la vacunación, hay otras
estrategias necesarias para mejorar la salud de las personas presas.
Algunas de ellas serían recuperar el contacto presencial con los
familiares o garantizar el contacto telemático gratuito; realizar
repartos diarios de mascarillas; transferir las competencias en
materia de sanidad penitenciaria y reforzar los servicios sanitarios;
así como la excarcelación de aquellas personas que se encuentran en
una situación de especial de vulnerabilidad (mayores de 70 años,
embarazadas, inmunodeprimidos y personas con hijos dependientes a su
cargo), tal y como han solicitado el Comité
para la Prevención de la Tortura del Consejo de Europa, la
Organización Mundial de la Salud y la Alta Comisionada para los
Derechos Humanos de las Naciones Unidas.
Las vidas sobrantes
No importa cuántos documentos se dediquen a informar sobre los
principios éticos que guían las decisiones si, en el momento de
actuar, estos pueden omitirse con elegancia, sin explicación y sin
rendición de cuentas. La frase es lapidaria: “La población
penitenciaria se vacunará más adelante en función de
disponibilidad de vacunas y con independencia de criterios etarios”.
Dicho de otra manera, la población presa se vacunará no sabemos
cuándo –porque no entran dentro de un plan de vacunación
reglado–, solo si han sobrado vacunas –porque pese a toda la
evidencia disponible y las recomendaciones de organismos
internacionales, ocupan el último lugar– y al margen del principal
criterio que ha regido el plan de vacunación estatal –la edad–,
porque ahí es donde residen, en los márgenes. Pero no se trata sólo
de una cuestión de principios; constituye una vulneración del
derecho a la asistencia sanitaria en condiciones de igualdad con el
resto de la población. Constituye, además, una decisión contra
toda la evidencia científica, las recomendaciones de la Organización
Mundial de la Salud y los datos epidemiológicos disponibles en
nuestro país sobre los brotes dentro de prisión. En definitiva, una
decisión carente de ética, legalidad y respaldo científico que
retrata, una vez más, a una sociedad donde las vidas sobrantes no
tienen cabida.
Maribel Valiente González es residente de
Medicina Familiar y Comunitaria y miembro del área de cárceles de
APDHA.